ОСНОВНАЯ ЗАДАЧА В ФАЗЕ РЕОРГАНИЗАЦИИ РУБЦА

Опубликовано автором

ОСНОВНАЯ ЗАДАЧА В ФАЗЕ РЕОРГАНИЗАЦИИ РУБЦА

Содержание настоящей статьи

основная задача в фазе реорганизации рубца

Ранняя диагностика и лечение эрозии шейки матки в медицинском центре \


3 Фаза – образования и реорганизации рубца

Механические (перевязка сосуда в ране или на протяжении, прошивание сосуда в ране, длительная тампонада ран, сосудистый шов, сосудистая пластика)

Биологические (гемостатическая губка, фибри-новая пленка, «аллоплант», биоплант, фибрино-ген, тахокомб, викасол, витамин К)

Местные симптомы – гиперемия ярко красного цвета с четкими неровными границами (географическая карта), сильная боль, локальная гипертермия, отек.

Лечение – консервативное (антибиотики пенициллинового ряда) + местно (повязки с синтомициновой эмульсией, тетрациклиновой мазью, обработка антисептиками, УФО).

Лечение – консервативное (антибиотики пенициллинового ряда) + местно (повязки с синтомициновой эмульсией, тетрациклиновой мазью, обработка антисептиками, УФО).

Местные симптомы – отслойка эпидермиса с появлением пузырей наполненных серозным или геморрагическим экссудатом, выраженный отек и гиперемия.

Поздние – рецидивирование и склероз лимфатических сосудов с образованием хронической лимфовенозной недостаточности (лимфедемы – слоновость).

Основная задача в фазе реорганизации рубца

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Изучение темы на примерах конкретных пациентов (разбор истории болезни).
Место проведения занятия – хирургическое отделение, перевязочная и операционная.

Асептические – это, как правило, только операционные раны при "чистых" оперативных пособиях. Они заживают первичным натяжением.

Рис 4. – Тяжелое сочетанное повреждение мягких тканей со сложным открытым переломом голени после транспортной аварии.

Рис. 8 – Иммунофлюоресцентное изображение фибробластов кожи эмбриона человека в сети коллагеновых волокон

Задержанное первичное (заживление по типу первичного натяжения) – это заживление без нагноения при отсроченном закрытии раны швами.

К ранним осложнениям относятся первичные кровотечения, ранения жизненноважных органов, травматический или геморрагический шок.

Рис. 16 – Обширные некрозы кожи вследствие нарушения микроциркуляции, вызванного анаэробной инфекцией (газовая гангрена)

ТЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

Вторым элементом раневого процесса является заживление раны. Заживление ран – это процесс репаративной регенерации поврежденной ткани.

II – фаза регенерации, образование и созревание грануляционной ткани.

Грануляционная ткань – особый вид соединительной ткани, образующийся только при заживлении ран. В норме в организме этой ткани нет.

Вновь образованный эпителиальный покров отличается от здоровой кожи. Он не содержит сальных и потовых желез, в нем отсутствуют волосяные луковицы.

Таким образом, в 3 фазе раневого процесса благодаря процессам реорганизации рубца и эпителизации заканчивается восстановление поврежденных тканей.

Они носят многообразный характер. В их основе лежат патофизиологические и патоморфологические процессы, происходящие в ране.

В фазе воспаления происходит накопление в тканях гликогена, это обеспечивает энергетические и пластические функции клеток в ране.

состояние трофики тканей в зоне ранения, которое определяется характером повреждения и анатомическими особенностями кровоснабжения и иннервации;

Возраст больного. У молодых процессы заживления ран идут быстрее, чем у стариков, а наибольшими репаративными возможностями обладает детский организм.

Современные методы лечения гнойных ран

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.

в) применение лазера – в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин – желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.

Лечение гнойных ран состоит из двух направлений – местного и общего лечения. Характер лечения, кроме того, определяется фазой раневого процесса.

При местном лечении гнойной раны используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики.

Для ускорения заживления ран используется методика наложения вторичных швов (ранних и поздних), а также стягивание краев раны лейкопластырем.

В течение всего периода раневого процесса возможно применение гипербарической оксигенации, улучшающей насыщение тканей кислородом.

Течение раневого процесса

Раневой процесс – совокупность последовательных изменений, происходящих в ране, и связанных с ними реакций всего организма.

Начиная с 4-5-х сут, характер общих реакций обусловливается преобладающим влиянием парасимпатической нервной системы.

Заживление раны – процесс репарации (reparore – восстанавливать, исправлять) поврежденных тканей с восстановлением их целостности и функций.

• Эффект тканевого стяжения, в определённой степени обусловленный сокращением миофибробластов, обеспечивает сокращение раневых поверхностей и закрытие ран.

Указанные процессы происходят в определённой последовательности, что определяется фазами заживления ран (фазами раневого процесса).

В результате развиваются отёк и лейкоцитарная инфильтрация тканей, подготавливаются условия для очищения раны.

При неосложненном течении к 5-6-м сут большая часть воспалительных реакций купируется и наступает следующая фаза заживления раны.

II фаза заживления раны – фаза регенерации, протекает в период с 6-х до 14-х сут от момента появления травмы.

Воспалительный процесс затихает, отделяемого становится меньше, уменьшается или совсем исчезает отёк (дегидратация).

III фаза заживления раны – образование и реорганизация рубца, начинается примерно с 15-х сут и может протекать до 6 мес.

Чёткой границы между регенерационной фазой и рубцеванием нет. Созревание соединительной ткани начинается параллельно с эпителизацией раны.

Прочность рубцов в отсутствии осложнений к концу 1-го мес составляет 50% исходной, к концу 2-го – 75%, 4-го – 90%.

• хронические сопутствующие заболевания (заболевания сердечнососудистой и дыхательной систем, сахарный диабет, злокачественные опухоли и пр.);

При заживлении вторичным натяжением во второй фазе раневого процесса образовавшаяся полость заполняется грануляционной тканью.

Развитие грануляционной ткани – принципиальное отличие заживления вторичным натяжением от заживления первичным натяжением.

Строение грануляционной ткани.В грануляционной ткани различают шесть слоёв, каждый из которых выполняет определённую функцию.

• замещение раневого дефекта – грануляционная ткань является основным пластическим материалом, быстро заполняющим раневой дефект;

Грануляционная ткань, заполнившая раневую полость, постепенно трансформируется в зрелую грубоволокнистую соединительную ткань – формируется рубец.

Заживление раны под струпом происходит при небольших поверхностных повреждениях типа ссадин, повреждений эпидермиса, потёртостей, ожогов и пр.

• Развитие инфекции. Возможно развитие неспецифической гнойной инфекции, а также анаэробной инфекции, столбняка, бешенства, дифтерии и пр.

Исходом заживления любой раны является образование рубца. Характер и свойства рубца прежде всего зависят от способа заживления.

Рубцовыми контрактурами называют стяжение рубцами окружающих тканей с ограничением и нарушением функций вовлечённых структур.

Папилломатоз рубцов и малигнизация также чаще развиваются на фоне гипертрофических рубцов и постоянной травматизации.

Наиболее тяжёлыми ранними осложнениями раны являются кровотечение, развитие травматического шока и повреждение жизненно важных внутренних органов.

Лечение операционной раны по существу начинается на операционном столе, когда хирург старается создать наилучшие условия для её заживления.

Важным является осуществление антибиотикопрофилактики, общий принцип которой – введение антибиотика до операции (или на операционном столе) и в те

В течении раневого процесса различают три основных периода

Профилактику первичной инфекции проводят путем ранней активной хирургической обработки ран и применения антибактериальных препаратов.

Профилактика вторичной инфекции обеспечивается строжайшим соблюдением асептики на всех этапах лечения ран.

Нарушение кровообращения и иннервации области раны может привести к развитию длительно не заживающих трофических ран.

При рваных, раздавленных, ушибленных, укушенных и других ранах обязательно проводится хирургическая обработка.

В зависимости от сроков проведения хирургическую обработку подразделяют на раннюю, отсроченную и позднюю.

Поздний вторичный шов накладывается на 3-4-й неделе (20-30 дней) после тщательного иссечения грануляций и рубцов.

Различают активное или пассивное дренирование. В зависимости от вида дренирования различают три механизма действия дренажа.

е) дренажи никогда не выводят наружу через операционную рану, так как это увеличивает риск инфицирования и препятствует заживлению;

з) при наличии протезов сосуда, сустава, костных трансплантатов используют только закрытые дренажные системы.

Дренирование брюшной полости зависит от заболевания, осложнений, объема операции, микробного загрязнения, локализации патологического очага.

Патофизиология раневого процесса

По механизму возникновения все травмы делят на прямые и непрямые, в зависимости от соотношения места повреждения и точки приложения силы.

С учетом выделения анатомических областей человека следует различать изолированные, множественные, сочетанные, а также комбинированные повреждения.

По локализации выделяют раны головы, шеи, туловища и конечностей, внутренних органов и сочетанные – раны нескольких внутренних органов.

• асептические – это, как правило, только операционные раны при "чистых" оперативных пособиях. Они заживают первичным натяжением.

Локальный раневой типовой патологический процесс создает предпосылки системной воспалительной реакции и раневой болезни.

В результате этого раневой канал суживается, а мертвые ткани, пропитанные кровью, могут выдавливаться наружу. Это так называемое первичное очищение раны.

Строение и функции грануляционной ткани.В грануляционной ткани раз­личают б слоев, каждый из которых имеет определенную функцию.

предыдущего слоя. Он состоит из более мономорфных клеточных элементов, богат коллагеновыми волокнами и постепенно утолща­ется.

· замещение раневого дефекта (является основным пластическим материалом, быстро заполняющим раневой дефект);

Грануляционная ткань, заполнившая раневую полость, постепенно транс­формируется в зрелую грубоволокнистую соединительную ткань – фор­мируется рубец.

Митогенный фактор для кератиноцитов и фибробластов; стимулирует миграцию кератиноцитов и формирование грануляционной ткани

Усиливает пролиферацию эпителиальных и эндотелиальных клеток, гепатоцитов; увеличивает подвижность клеток

Хемотаксис нейтрофилов, макрофагов, фибробластов и ГМК; Активация нейтрофилов, макрофагов^и Фибробластов; митогенный эффект на

Хемотаксис фибробластов; митогенный эффект на фибробласты и кератиноциты; стимулирует миграцию кератиноцитов, ангиогенез, начальное заживление раны

Активация макрофагов; ингибирование пролиферации фибробластов и синтеза матриксных металлопротеиназ; регуляция других цитокинов

В небольших количествах продуцируются многими клетками, сравнительно много VEGF образуется в подоцитах почечных клубочков и кардиомиоцитах

С учетом этого принято выделять заживление ран первичным и вторичным натяжением, а также заживление под струпом.

Заживление раны под струпом происходит при небольших поверхностных повреждениях типа ссадин, повреждений эпидермиса, потертостей, ожогов и пр.

Следует отметить, что наиболее часто все виды осложнений встречаются при рубцах после заживления вторичным натяжением.

Папилломатоз рубцов и малигнизация также чаще развиваются на фоне гипертрофических рубцов и постоянной травматизации.

Активно регенерируют сухожилия, фасции, менее активно – хрящи (регенерируют не клетки хрящевой ткани, а перихондрии) и очень слабо – жировая ткань.

3) формирование новых тканей в дефекте и преобразование их в регенерат (комплекс незрелых пролиферирующих клеток в зоне повреждения).

– близость жизненно-важных органов (глаз, головного мозга, органа слуха, верхних дыхательных путей, крупных кровеносных сосудов);

– наличие зубов, которые, будучи кариозными, могут являться дополнительным инфекционным фактором, а иногда, и ранящим предметом;

– повышенная регенераторная способность тканей лица, резистентность к микробному загрязнению, обусловленные богатством кровоснабжения и иннервации.

-если входными воротами для возбудителей инфекционно-воспалительного процесса является дефект твердых тканей зуба, его называют периодонтитом;

-в случаях проникновения возбудителей инфекционного процесса через дефект десны над прорезывающимся, ретенированным зубом – перикоронитом.

– развитие инфекции. Возможно развитие неспецифической гнойной инфекции, а также анаэробной инфекции, столбняка, бешенства, дифтерии и пр;

1) подавлять микрофлору (общая терапия антибиотиками, местно – антисептики), осуществлять стимуляцию иммунной системы;

4) улучшать кровообращение в ране (физиотерапевтические процедуры и использование специальных препаратов для улучшения микроциркуляции, например, трентал, сермион);

3) стимуляция роста грануляций, улучшение микроциркуляции и метаболических процессов с помощью биогенных стимуляторов;

11. АКТИВАЦИЯ КАКОЙ СИСТЕМЫ ЯВЛЯЕТСЯ КЛЮЧЕВОЙ В РАЗВИТИИ ЛОКАЛЬНОГО РАНЕВОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА

Больной А., 29 лет, через два дня после травматического удаления 6 зуба верхней челюсти справа температура тела в подмышечной впадине повысилась до 39,9°С.

1. Какой патологический процесс развился у больного? Перечислите местные и общие признаки этого процесса.

6.Robbins S. L., Kumor V., Abbas A. K. et al. Robbins and Cotran pathological basis of disease / Saunders/Elsevier, 2010. – 1450P.

Основная задача в фазе реорганизации рубца

Лечение гнойных ран состоит из двух направлений — местного и общего лечения. Характер лечения, кроме того, определяет­ся фазой раневого процесса.

При местном лечении гнойной раны используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики.

  • Вскрытие гнойного очага и затеков.
  • Иссечение нежизнеспособных тканей.
  • Осуществление адекватного дренирования раны.

Для ускорения заживления ран используется методика наложения вторичных швов (ранних и поздних), а также стягивание краев раны лей­копластырем.

В течение всего периода раневого процесса возможно применение гипербарической оксигенации, улучшающей насыщение тканей кисло­родом.

  • Антибактериальная терапия.
  • Дезинтоксикация.
  • Иммунокорригирующая терапия.
  • Противовоспалительная терапия.
  • Симптоматическая терапия.
  • Инфузия солевых растворов
  • Метод форсированного диуреза
  • Применение дезинтоксикационных растворов
  • Экстракорпоральные способы детоксикации.

Выбор способа дезинтоксикации зависит прежде всего от выражен­ности интоксикации и тяжести состояния пациента.

В фазе регенерации и образования рубца необходимости в проведе­нии дезинтоксикационной терапии обычно нет.

Этапы реорганизации

– каковы цели данного проекта в целом? Каким путем следует их достигать без нанесения организации сколько-нибудь заметного ущерба?

– кто должен быть включен в группу по реорганизации? Каким должен быть набор квалификационных и профессиональных знаний, навыков и опыта для членов группы?

– какие процессы должны быть реорганизованы в течение квартала, одного года, периода свыше одного года [8, с. 288-289]

– каковы основные и вспомогательные виды деятельности, охватываемые процессом реорганизации? В каком порядке они исполняются?

– почему организационные изменения происходят именно так, как в настоящее время? Какие могут быть намечены изменения в методах выполняемой работы?

– как другие компании того же уровня осуществляют процессы реорганизации и преодолевают связанные с ними трудности?

– какие мероприятия должны быть проведены, учитывая результаты сравнения организационной работы компании с другими, более преуспевающими компаниями?

– как можно использовать результаты данного этапа при проектировании намечаемых процессов реорганизации?

– какие существуют возможности для срочной реализации всей программы? что можно выполнить в течение квартала? одного года? за период свыше одного года?